삼성생명 간편 실손보험

국내 굴지의 생명보험회사인 삼성생명에서 판매하고 있는 삼성생명 간편 실손보험에 대해 살펴보고자 합니다. 간편이란 뜻은 유병자가 별도의 진단을 거치지 않고도 보험에 가입할 수 있다는 의미로 해석하시면 됩니다. 실손보험의 내용들은 어떤 것이 있는 지 실손보험은 어떤 기능들이 있는 지 살펴보겠습니다.

실손의료보험

실손의료보험은 정액형 상해 질병보험과는 달리 실제 발생한 의료비를 한도로 보장하는 상품입니다.

 

구분	정액형 상해 질병보험	실손의료보험
보장대상	입원 수술 진단 등 특정 의료행위	입 통원에 따른 급여 의료비 본인부담금 및 비급여 의료비
보장금액	사고별 정액 보험금	실제 지불한 의료비

 

계약사항 예시

구분	보험가입금액	보험기간	납입기간	보험료
주보험 - 질병 입원형	5,000만원	1년 ( 최대 2회갱신 )	1년	25,680원
주보험 - 질병 통원형	20만원			10,140원
주보험 - 상해 입원형	5,000만원			3,140원
주보험 - 상해 통원형	20만원			580원
합계보험료				39,500원

 

※ 합계보험료는 최초 가입시의 보험료로서 향후 납입보험료는 주보험의 갱신여부에 따라 변동됩니다

● 이 계약은 간편심사보험 전용상품으로 일반실손 보험보단 보험료 수준이 높습니다.

●간편실손 의료비 보장보험의 보장내용 변경주기는 최대 3년, 재가입이 가능한 나이는 최고 99세이며, 재가입을 통해 보장받을 수 있는 최대 연령은 보험나이 100세로 합니다.

● 상기 예시된 보험료는 피보험자의 직업 또는 직무 위험등급이 비위험으로 ㅂ분류되어 적용된 보험료이며, 피보험자의 직업 또는 직무 위험등급에 따라 보험료가 변동될 수 있습니다.>

● 보험료는 나이증가, 기초율, 적용이율, 계약 체결비용, 계약관리비용, 위험률 및 의료수가 등의 변동에 따라 갱신시 보험료가 인상 될 수 있습니다.

 

 

질의 : 고객 A는 보험 컨설턴트로부터 실손보험에 가입하면 질병, 상해 등 모든 병원 치료에 대한 보장을 받을 수 있다는 설명을 듣고 보험에 가입하였습니다. 이후 한방병원에 입원을 하여 입원 치료를 받았습니다. 그리고 보험금을 청구했더니, 약관상 보장이 되지 않는다는 안내를 받고 최초 가입시 안내 받았던 것과 다르다는 불만을 제기하였습니다.

 

응답 : 실손보험은 실제 치료에 사용한 금액의 일부를 보장해 주는 보험상품으로 그 보장의 범위가 매우 넓습니다. 하지만 모든 치료에 대한 보장이 되는 것은 아닙니다. 보장이 되지 않는 내용에 대해서는 약관에 상세히 기재되어 있습니다. 또한 보장이 되지 않는 사항은 보험 가입시 필수 안내사항으로 보험가입전 컨설턴트에게 문의하시어 반드시 확인하시기 바랍니다.

 

● 중도해시지 유의점 : 이 상품은 중도에 해지되더라도 해약환급금이 없습니다. 별도로 보험료를 적립 운영하지 않는 순수보장형 상품입니다.

주의할 점

● 다수보험 중복계약시 유의사항 : 실손보험을 여러 개 중복 가입하는 것은 불필요한 보험료 낭비를 초래할 수 있습니다. 실손보험은 중복가입하더라도 실제 발생한 손해를 초과하여 보험금을 지급하지는 않습니다.

● 갱신형 담보에 관한 유의사항 :이 상품은 1년 만기 갱신형 상품으로 매년 손해율 및 의료수가 변동에 따라 보험료가 변동될 수 있습니다. 즉 인상될수 있습니다.

● 자기부담금에 관한 유의사항 : 피보험자가 실제로 부담한 의료비에서 자기부담금을 차감한 금액을 보험금으로 지급하는 상품입니다.

-- 입원 : 정률 ( 급여 / 비급여 : 30% )과 정액 ( 10만원 ) 중 큰 금액 또는 50% 등으로 적용되는 자기부담금이 있습니다.

-- 통원 : 정률 ( 급여 / 비급여 : 30% )과 정액 ( 2만원 ) 중 큰 금액으로 적용되는 자기 부담금이 있습니다.

● 보험금 지급한도에 대한 주의 사항 : 이 상품은 각 담보별 보험금 지급한도가 설정되어 있습니다.

구분	질병입원	질병통원	상해입원	상해통원
한도	연간 5천만원	회당 20만원	5천만원	회당 20만원
횟수		연간 1180회		연간 180회

 

● 본인부담금상한제에 관한 유의 사항 : 보인부담금 상한제도에 따라 환급 가능한 금액은 중복하여 보험금을 지급하지 않습니다.

* 국민건강보험 급여 본인부담금 연간 총액이 본인부담 상한액을 초과한 때, 그 초과액을 전액 환급하는 제도입니다.

● 의료수급권자에 대한 유의 사항 : 의료급여기금 등에서 지원받은 의료비는 실손 의료보험에서 중복 보장하지 않습니다. 

● 예금자 보호에 관한 유의사항 : 이 보험금액은 예금자 보호법에 따라 해약환급금에 기타 지급금을 합한 금액이 1인당 5천만원 까지 보호됩니다. 이와 별도로 본 보험회사 보호상품의 사고보험금을 합산한 금액이 1인당 5천만원까지 보호됩니다.

-- 납입하신 보험료 전액이 예금자 보호법에 의해 보호되는 것은 아닙니다. 또한 보험계약자 및 보험료 납입주체가 법인인 계약은 예금자 보호법에서 보호되지 않습니다.

간편실손이 특이사항

● 본 상품은 간편심사 실손의료비 보험상품으로 유병력자 또는 고연령자 등 일반심사 실손의료비 보험상품에 가입하기 어려운 피보험자를 대상으로 합니다.

● 이 상품은 계약 전 알릴의무 사항을 일반 심사 실손보험보다 완화하여 유병력자도 계약전 알릴 의무 사항에 해당되는 내용이 없다면 가입이 가능합니다.

계약전 알릴 사항에 해당되는 입원과 수술이란

● 입원 : 질병 또는 재해의 직접적인 치료를 목적으로 병원 등 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것입니다.  치료를 수반하지 않는 건강진단 및 단순검사의 경우는 제외합니다.

●수술 : 질병 또는 재해의 직접적인 치료를 목적으로 의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용하여 생체에 절단 / 절제 등의 조작을 가하는 것으로 흡인 / 천자 등의 조치 및 신경, 미용성향상의 수술, 피임목적의 수술, 검삼 및 진단을 위한 수술은 제외합니다.